病歷管理制度

　　隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，制度使用的情況越來(lái)越多，制度是一種要求大家共同遵守的規(guī)章或準(zhǔn)則。擬起制度來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編整理的病歷管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

病歷管理制度1

　　1、在醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院的病案管理和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)工作。

　　2、經(jīng)常檢查各科病歷書(shū)寫(xiě)情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

　　3、負(fù)責(zé)病案的回收、整理、登記、歸檔、檢查和保管工作。

　　4、負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作，實(shí)行微機(jī)管理。

　　5、查找再次入院和復(fù)診病歷的'病案號(hào)，保證病案的供求，辦理借閱病案手續(xù)。

　　6、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

　　7、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、透風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)�、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。

　　8、負(fù)責(zé)編投上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料，統(tǒng)計(jì)資料編寫(xiě)完畢后必須核對(duì)準(zhǔn)確、完整，加以必要的說(shuō)明，按期上報(bào)。

　　9、每天深入門(mén)診、病房及有關(guān)科室收集工作日志，分別整理、核對(duì)，進(jìn)行登記。

　　10、每月將門(mén)診、病房及醫(yī)技各科室登記好的原始資料分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按月、季、半年、年度等分別對(duì)比分析并做好病案分類(lèi)統(tǒng)計(jì)工作。

　　11、保管好各種醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。

病歷管理制度2

　　（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。

　　四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

　　1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

　　2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)資料，進(jìn)行量化管理。

　　3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。

　　4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、職責(zé)心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的.評(píng)價(jià)。

　�。ǘ�）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

　　（三）、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

　　1、病歷中的。首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

　　4、重�；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

　�。ㄋ模�、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

　�。ㄎ澹�、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專(zhuān)人復(fù)印。

　�。�六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

病歷管理制度3

　　1、病歷包括門(mén)診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得涂改。門(mén)診病歷當(dāng)時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)具體到分鐘。門(mén)診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

　　2、低年資住院醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見(jiàn)臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規(guī)定》）。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成�？浦魅伪仨殞�(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

　　3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生（三級(jí)查房）查房意見(jiàn)；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的`第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級(jí)護(hù)理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書(shū)，需病人本人簽字同意，為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話(huà)、簽字。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。

　　5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》為準(zhǔn)。

病歷管理制度4

　　1、醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、統(tǒng)計(jì)和保管工作；

　　2、住院病員應(yīng)有完整的.病案，病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式書(shū)寫(xiě)，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁(yè)各欄是否完整，同時(shí)要填好分類(lèi)卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，并按序號(hào)排列后上架存檔；

　　3、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，病案一般不予外借，必要時(shí)，須持有介紹信，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可以摘錄病歷，但不得整份復(fù)制。

　　4、上級(jí)醫(yī)院的特殊檢驗(yàn)報(bào)告單，病人可復(fù)印保留，但原件須隨住院病歷一起存檔；

　　5、享受公費(fèi)醫(yī)療的學(xué)生離校須將門(mén)診病歷由財(cái)會(huì)室收回后送交病案室管理，否則不得辦理離校手續(xù)；

　　6、各種健康檢查資料，預(yù)防保健科按時(shí)送交病案室管理。

病歷管理制度5

　　1、病案科病案庫(kù)由病案室管理人員專(zhuān)人管理，非本科室人員不得擅自進(jìn)入庫(kù)房。

　　2、庫(kù)房?jī)?nèi)設(shè)置必要的設(shè)備，記錄溫、濕度，根據(jù)季節(jié)變化及時(shí)調(diào)節(jié)，保持適宜的溫、濕度。

　　3、必須做好庫(kù)房防火、防盜、防光、防塵、防蟲(chóng)、防霉等工作，及時(shí)更換防蟲(chóng)、防霉藥物。

　　4、嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，嚴(yán)禁將易燃、易爆物品帶入庫(kù)房，嚴(yán)禁在庫(kù)房?jī)?nèi)吸煙。研究在病案庫(kù)房?jī)?nèi)使用違禁電器，嚴(yán)禁在庫(kù)房?jī)?nèi)手機(jī)、蓄電池充電燈。病案庫(kù)房應(yīng)備有滅火器材，自動(dòng)消防系統(tǒng)，每位工作人員都應(yīng)掌握一般消防器材的使用方法，并能維護(hù)保養(yǎng)。電器設(shè)備和供電線(xiàn)路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線(xiàn)須及時(shí)維修和更換。

　　5、定時(shí)做好庫(kù)房?jī)?nèi)唯獨(dú)記錄，配備專(zhuān)業(yè)的除濕器和溫度計(jì)，控制庫(kù)房溫度在14°C-24°C之間，相對(duì)濕度在45%-60%之間。白癡病案室?guī)旆孔匀煌�風(fēng)和自然光線(xiàn)充足，絕對(duì)不設(shè)置成“死庫(kù)”。當(dāng)照射病案光線(xiàn)太強(qiáng)時(shí)，窗簾關(guān)閉，而光線(xiàn)不足時(shí)，照明系統(tǒng)開(kāi)始工作。

　　6、兵安徽的'排水管路須經(jīng)常查看維修，確保存放病案的庫(kù)房干燥。

　　7、病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接觸。

　　8、定期用殺蟲(chóng)劑和滅鼠藥進(jìn)行殺蟲(chóng)滅鼠處理(殺蟲(chóng)劑、滅鼠藥長(zhǎng)期存放在病案架上，如有過(guò)期，及時(shí)更換。)

　　9、庫(kù)房?jī)?nèi)不得存放食品和和堆放雜物，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行清掃，保持庫(kù)房?jī)?nèi)清潔。利用病案盒、密集架存放病案。定時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生打掃(每天清掃地面，每2各月徹底清掃地面、密集架、窗戶(hù)、病案盒)。保持庫(kù)房清潔衛(wèi)生。

　　10、經(jīng)常檢查庫(kù)房?jī)?nèi)各種安全措施，及時(shí)排除隱患。檔案人員離開(kāi)庫(kù)房時(shí)，要關(guān)好門(mén)窗和關(guān)滅電，需進(jìn)行防火、防盜等安全檢查，確保庫(kù)房安全。

　　11、庫(kù)房?jī)?nèi)病案資料應(yīng)分類(lèi)存放，排列整齊，標(biāo)號(hào)有序。

　　12、對(duì)庫(kù)房?jī)?nèi)檔案應(yīng)進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)匯報(bào)及時(shí)解決。

病歷管理制度6

　　病案管理者因工作關(guān)系對(duì)每份病案都要進(jìn)行收集、整理、查、訂，對(duì)病人的隱私了解的較多，因此，尊重患者的隱私權(quán)和保密權(quán)就成為對(duì)管理人員的`職業(yè)道德要求。工作中對(duì)病人的隱私要嚴(yán)格保密，守口如瓶，不得外泄，不得張揚(yáng)，任意傳播。更不能利用工作之便索取非法利益。

　　防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施

　　1、在防塵工作方面，經(jīng)常性的除塵工作，堅(jiān)持一天一小掃，一周一大掃，節(jié)假日全面大掃除；適時(shí)開(kāi)、關(guān)閉檔案庫(kù)房門(mén)窗，防止塵灰、煙霧進(jìn)入檔案庫(kù)房及檔案櫥內(nèi)。定期擦拭檔案室地板、檔案櫥表面、櫥內(nèi)的灰塵，保持檔案櫥、檔案自身的干凈清潔。

　　2、在防火工作方面，檔案庫(kù)房門(mén)上掛有“嚴(yán)禁煙火”的警示牌，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入檔案庫(kù)房，需進(jìn)入檔案庫(kù)房的人員一律嚴(yán)禁煙火、抽煙；下班時(shí)切斷電源；滅火器定點(diǎn)放置，不得隨意移動(dòng)或拿作他用，定期檢查，對(duì)失效過(guò)期的滅火器適時(shí)更換，使其保持良好的滅火狀態(tài)。

　　3、在防盜工作方面，檔案庫(kù)房配備了防盜網(wǎng)、鐵窗鐵櫥，并保持良好的工作狀態(tài)。下班時(shí)關(guān)鎖好門(mén)窗，上班時(shí)檢查檔案庫(kù)房門(mén)窗、鐵網(wǎng)、鐵櫥、檔案是否完好。

　　4、在防潮工作方面，防止雨水進(jìn)入檔案庫(kù)房，每天掌握庫(kù)房?jī)?nèi)的濕度變化情況，庫(kù)內(nèi)庫(kù)外設(shè)置溫濕度計(jì)，作為庫(kù)內(nèi)庫(kù)外濕度比較。當(dāng)庫(kù)內(nèi)濕度大于庫(kù)外時(shí)，采取抽風(fēng)、排氣、打開(kāi)庫(kù)房門(mén)窗進(jìn)行通風(fēng)或關(guān)閉門(mén)窗啟動(dòng)除濕機(jī)；當(dāng)庫(kù)房濕度小于庫(kù)外濕度時(shí)采取關(guān)閉門(mén)窗等措施將庫(kù)房濕度控制在45%？60%范圍內(nèi)。

　　5、在防高溫工作方面，注意掌握高溫氣候條件下，庫(kù)房溫度的變化情況，當(dāng)庫(kù)房溫度大于或小于庫(kù)房溫度（標(biāo)準(zhǔn)為14℃--24℃）時(shí)采取排氣、抽風(fēng)、通風(fēng)或啟動(dòng)空調(diào)機(jī)進(jìn)行降溫，使庫(kù)內(nèi)溫度控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。

　　6、在防光工作方面，給檔案庫(kù)房門(mén)窗裝上了防光布簾外，注意防止太陽(yáng)日光直射檔案庫(kù)房，嚴(yán)禁檔案紙張材料搬到太陽(yáng)下暴曬。做好除濕、降溫、防光工作，有效防止檔案紙張材料發(fā)生霉?fàn)�、變質(zhì)、字跡褪色。

　　7、在防蛀工作方面，注重做好勤防勤治蟲(chóng)害檔案的工作。庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放任何雜物。定期施放殺蟲(chóng)驅(qū)蟲(chóng)藥物，并根據(jù)藥效時(shí)限適時(shí)更換失效過(guò)期的殺蟲(chóng)驅(qū)蟲(chóng)藥物。定期做好庫(kù)內(nèi)庫(kù)外的防蟲(chóng)滅蟲(chóng)工作。每月翻動(dòng)櫥內(nèi)檔案二次，查看蟲(chóng)害檔案情況，一旦發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)害檔案，立即采取措施撲滅蟲(chóng)害，防止蟲(chóng)害檔案的漫延。

　　8、在防腐工作方面，檔案庫(kù)房?jī)?nèi)經(jīng)常性的進(jìn)行抽風(fēng)、通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，嚴(yán)禁有害氣體、物品進(jìn)入檔案庫(kù)房，定期施放、更換防腐藥物，凈化庫(kù)房周?chē)�環(huán)境，保持庫(kù)房?jī)?nèi)清潔。

病歷管理制度7

　　一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢(xún)和質(zhì)量管理，組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。

　　二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

　　三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審，對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見(jiàn)。

　　四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專(zhuān)管醫(yī)生和專(zhuān)管護(hù)士，負(fù)責(zé)做好本科室的.病案質(zhì)控的管理工作。

病歷管理制度8

　�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情景由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。

　�。ǘ�）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。

　　（三）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。

　�。ㄋ模┎�區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。

　�。ㄎ澹┮蜥t(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。

　�。�六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫忙患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的'有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。

　�。ㄆ撸┎�歷封存的處理程序：

　　封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

病歷管理制度9

　　一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還病案、復(fù)印病案等。

　　二、住院病案保存期限為30年。

　　三、病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致，保證病案號(hào)的準(zhǔn)確性，病案室每周對(duì)回收的出院病歷進(jìn)行整理、裝訂、疾病編碼等程序后上架入庫(kù)。

　　四、病案要上架保存，病案順序根據(jù)病案號(hào)從小到大，從左到右，從上到下保存。

　　五、病案上架時(shí)要細(xì)致、準(zhǔn)確，認(rèn)真核對(duì)病歷的病案號(hào)，防止錯(cuò)位歸檔。

　　六、上架的病案要排放整齊，保持松緊有度，防止病案破損，提高工作效率。

　　七、掃描保存后歸檔的病案儲(chǔ)存在庫(kù)房，做好標(biāo)識(shí)，按時(shí)間先后排放，便于查閱原始資料。

　　八、病案如無(wú)其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放，不得丟失、毀壞。

　　九、嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度，每月催還外借病歷，歸還的.。病歷要及時(shí)上架，以便于病歷的查找。

病歷管理制度10

　　為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對(duì)病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

　�。ㄒ唬┗�本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段，需要根據(jù)其職責(zé)范圍，完成一定數(shù)量的病歷書(shū)寫(xiě)并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。

　　1、病歷質(zhì)量要求：各級(jí)醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級(jí)率>95%。

　　2、病歷管理職責(zé)范圍：

　�。�1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁(yè)等病歷資料的書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量，以及對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)的檢查、指導(dǎo)。

　　（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等）。

　　（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。

　�。ǘ�）管理基本流程

　　1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對(duì)自己書(shū)寫(xiě)和負(fù)責(zé)的。出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)登記本進(jìn)行完整登記。其他各級(jí)醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。

　　2、自我評(píng)估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評(píng)分表對(duì)治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評(píng)分并記錄。

　　3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書(shū)寫(xiě)登記本、評(píng)分表交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案。

　　4、醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評(píng)估，并記錄在案。

　　5、各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評(píng)估小組對(duì)其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評(píng)估。

　�。ㄈ�）處罰細(xì)則：

　　凡被查病歷屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時(shí)根據(jù)各級(jí)醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級(jí)、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤：

　　1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級(jí)；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。

　　2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。

　　3、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的'病歷數(shù)5%或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。

　　4、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。

　　5、進(jìn)修醫(yī)師：在其書(shū)寫(xiě)的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級(jí)病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

病歷管理制度11

　　一、住院記錄書(shū)寫(xiě)要求：

　　1、入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)名扼要。

　　2、入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　3、對(duì)住院病歷中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。

　　二、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

　　1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院病歷，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院記錄。

　　2、因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書(shū)寫(xiě)，將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。

　　3、書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補(bǔ)充。

　　4、再次入院病歷和再次入院記錄的`書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

　　三、表格式病歷書(shū)寫(xiě)要求：

　　1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。

　　2、表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師填寫(xiě)。

　　3、表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。

　　四、康復(fù)住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：

　　康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計(jì)的具有專(zhuān)科特點(diǎn)的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)突出以下特點(diǎn)和要求：

　　1、以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對(duì)功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問(wèn)題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計(jì)劃。

　　2、側(cè)重功能評(píng)估，要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、心理和日常生活等方面的功能作出詳細(xì)的評(píng)估，重視殘存的功能，估計(jì)康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點(diǎn)。

　　3、康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。

　　4、綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、綜合功能評(píng)估、病歷小結(jié)、診斷、診療計(jì)劃等。醫(yī)師簽全名。

　　5、分科性康復(fù)病歷由專(zhuān)科治療師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容有病情摘要、專(zhuān)科體檢、專(zhuān)科功能評(píng)估、診斷、現(xiàn)存問(wèn)題、康復(fù)目標(biāo)、治療計(jì)劃、治療小結(jié)及治療記錄，治療師簽全明。

　　五、病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

　　1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時(shí)內(nèi)，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，首次病程記錄應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和診斷依據(jù)、初步診療計(jì)劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征），上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復(fù)病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。

　　2、治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時(shí)內(nèi)由評(píng)價(jià)治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、專(zhuān)科體檢、專(zhuān)科功能評(píng)估、診斷、現(xiàn)存問(wèn)題、治療計(jì)劃。治療記錄應(yīng)包括治療效果的觀察，療程的進(jìn)展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，會(huì)診、交接班、評(píng)價(jià)會(huì)、轉(zhuǎn)科均應(yīng)記錄。治療記錄由經(jīng)治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會(huì)診、交接班、評(píng)價(jià)會(huì)、轉(zhuǎn)科應(yīng)及時(shí)記錄，病人病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。

　　3、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。

　　4、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

　　5、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

　　6、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)完成，出院記錄包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并抄于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復(fù)查參考。死亡記錄內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。

　　7、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

病歷管理制度12

　　一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷(xiāo)毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書(shū)，根據(jù)法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。

　　二、嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

　　三、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專(zhuān)人復(fù)印。

　　四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

　　五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的'病歷資料，包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資

　　料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無(wú)效。

病歷管理制度13

　　一、總則

　　1、為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理；保障醫(yī)療質(zhì)量與安全；維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益；制定本規(guī)定。

　　2、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和；包括門(mén)急診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

　　3、本規(guī)定適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

　　4、按照病歷記錄形式不同；可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

　　5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度；設(shè)置病案管理部門(mén)或者配備專(zhuān)兼職人員；負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

　　6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私；禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

　　二、病歷的建立

　　1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)急診病歷和住院病歷編號(hào)制度；為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)；使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門(mén)急診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。

　　2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范試行和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范試行要求書(shū)寫(xiě)病歷。

　　3、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重病危患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查特殊治療同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危重通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

　　病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查特殊治療同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危重通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重病危患者護(hù)理記錄。

　　三、病歷的保管

　　1、門(mén)急診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)急診病歷檔案室或者已建立門(mén)急診電子病歷的；經(jīng)患者或者其法定代理人同意；其門(mén)急診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

　　2、門(mén)急診病歷由患者保管的；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。

　　3、門(mén)急診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)；將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(mén)急診病歷；并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)急診病歷歸檔。

　　4、患者住院期間；住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要；須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)；應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷�；颊叱鲈汉�；住院病歷由病案管理部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員統(tǒng)一保存、管理。

　　5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理；任何人不得隨意涂改病歷；嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

　　四、病歷的借閱與復(fù)制

　　1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員；以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外；其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的；應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還；借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)；并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)；應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料；并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

　　1、申請(qǐng)人為患者本人的；應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

　　2、申請(qǐng)人為患者代理人的；應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明；以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)；

　　3、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的；應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

　　4申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的；應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。

　　5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重病危患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查特殊治療同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

　　6、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)；因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要；提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的；經(jīng)辦人員提供以下證明材料后；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：

　　1、該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　　2、經(jīng)辦人本人有效身份證明；

　　3、經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致。

　　保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要；提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的；還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的；應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　7、按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求；病歷尚未完成；申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)；可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制；在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后；再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

　　8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后；由指定部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)＜媛毴藛T；在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)；并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后；加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

　　9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料；可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

　　五、病歷的`封存與啟封

　　1、依法需要封存病歷時(shí)；應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下；對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)；簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下；對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)；由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

　　2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

　　3、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求；病歷尚未完成；需要封存病歷時(shí)；可以對(duì)已完成病歷先行封存；當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后；再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

　　4、開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。

　　六、病歷的保存

　　1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。

　　2、門(mén)急診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的；保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

　　3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱(chēng)時(shí)；所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)后；所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。

病歷管理制度14

　　一、基本要求

　　（一）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

　�。ǘ�）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

　�。ㄈ�）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

　　（四）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

　�。ㄎ澹┦謱�(xiě)的病歷文書(shū)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。打印的醫(yī)療文書(shū)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，所在頁(yè)必須重新打印。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷資料。

　�。�六）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

　�。ㄆ撸┎�歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

　　（八）對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的`人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

　　二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

　　（一）要簡(jiǎn)明扼要�；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

　�。ǘ�）間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明“初診”字樣。

　　（三）每次診察，均應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)日期，急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　�。ㄋ模╅T(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　�。ㄎ澹┘痹\留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　�。�六）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。

　　（七）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。

　�。ò耍╅T(mén)（急）診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。

　�。ň牛╅T(mén)（急）診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

　　三、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

　　（一）住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

　　（二）書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫(xiě)。

　�。ㄈ�）住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。

　　（四）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。

　　（五）再次入院者應(yīng)當(dāng)寫(xiě)再次入院病歷。

　�。�六）患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

　�。ㄆ撸┎〕逃涗洶�括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

　�。ò耍┛苾�(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診者，由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。

　�。ň牛┦中g(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

　　（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫(xiě)出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

　�。ㄊ�一）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

　　（十二）各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。

　�。ㄊ�三）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。

　�。ㄊ�四）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)當(dāng)記錄搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。

病歷管理制度15

　　（一）建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系，定期開(kāi)展工作。

　　四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控體系：

　　1、一級(jí)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)生）和科室護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。

　　2. 二級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門(mén)相關(guān)人員組成。每月對(duì)門(mén)診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進(jìn)行抽查評(píng)估，將病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行量化管理。

　　3. 三級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)歸檔病案的檢查。

　　4. 四級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁、經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。至少每季度對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)估。

　�。ǘ�）貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對(duì)新上崗人員相關(guān)病案書(shū)寫(xiě)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，新調(diào)任醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生。

　�。�3）.加強(qiáng)手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。

　　1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)徍撕炞�。手術(shù)記錄應(yīng)由操作員或第一助手書(shū)寫(xiě)。如果第一助理醫(yī)師是進(jìn)修醫(yī)師，則應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。

　　2. 患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)檢查患者，詢(xún)問(wèn)病史，書(shū)寫(xiě)首個(gè)療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個(gè)療程記錄應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成。如搶救未及時(shí)完成，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)記錄并做好記錄。

　　3. 新入院患者應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)生的查房記錄，一般患者應(yīng)每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明。

　　4. 危重病人的病程應(yīng)至少每天記錄一次。當(dāng)情況發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間以分鐘為單位。對(duì)于重病患者，應(yīng)至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次。對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性病患者，應(yīng)至少每5天記錄一次病程。

　　5. 各種檢驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的`醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù)，應(yīng)在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學(xué)數(shù)據(jù)或病理學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù)，應(yīng)邀請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，撰寫(xiě)書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，并保存在醫(yī)院住院病歷中。

　　（四）出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并報(bào)病案室登記備案。

　　（5）加強(qiáng)病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復(fù)印病案時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同或病案室專(zhuān)人復(fù)印。

　�。�六）建立評(píng)估和記錄的通報(bào)制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制按照《省級(jí)病案質(zhì)量管理考核獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求和規(guī)定，對(duì)部門(mén)和個(gè)人病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行處罰。

【病歷管理制度】相關(guān)文章：

病歷管理制度06-02

病歷管理制度（經(jīng)典）02-28

病歷管理制度08-23

病歷管理制度范本12-13

病歷管理制度[熱門(mén)]06-02

【熱門(mén)】病歷管理制度10-12

【優(yōu)秀】病歷管理制度10-12

病歷管理制度【薦】06-27

病歷管理制度(熱)09-28